EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO TITULAR DA ....... ª ZONA ELEITORAL DO ESTADO DE UF
.................................., (qualificação completa), residente e domiciliado a (endereço completo), respeitosamente, com as honras de estilo sempre reservadas a Vossa Excelência, através de um de seus advogados ao fim assinado, "ut" instrumento particular de mandato em anexo, com endereço profissional em (endereço completo) – local onde receberá as intimações e/ou notificações necessárias, conforme prescreve o artigo 39 do CPC, irresignado, "data vênia", com a r. decisão que diplomou o Senhor (qualificação completa), como Prefeito eleito do Município de .........................., pela legenda do Partido do ......................................., em ato realizado no Tribunal Regional Eleitoral/UF no dia ..... de ................................ de 20XX, vem, na forma prescrita no artigo 262 do Código Eleitoral, interpor o presente
AÇÃO DE IMPUGNAÇÃO DE MANDATO ELETIVO
Requerendo, desde já, que Vossa Excelência se digne em determinar a imediata juntada aos autos, as razões que seguem anexo, encaminhando em seguida, após os trâmites de estilo, os aludidos autos para o Egrégio Tribunal Regional Eleitoral/PA, para que lá o presente Recurso, possa ser processado e julgado na forma da Lei.
Nestes termos,
Pede deferimento
Cidade, .......... de .................... de 20XX.
Nome do(a) advogado(a)
OAB/UF