EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA ........ ª VARA CRIMINAL DE .......................
Autos nº: ..........................
REQUERENTE, Já devidamente qualificado nos autos em epígrafe, que lhe move a Justiça Pública, por seu advogado abaixo assinado, vem à presença de V. Exa. expor o que segue:
1. O REQUERENTE está preso na Penitenciária (xxx) situada à Rua (xxx), nº (xxx), Bairro (xxx), Cidade (xxx), Cep. (xxx), no Estado de (xxx), por ser acusado de crime de (xxx), ocorrido contra (xxx) no dia (xxx).
2. Porém o REQUERENTE não desfruta de prisão especial, direito que lhe é garantido pelo artigo 295, XI do CPP, por ser Delegado de Polícia inativo. Isso em virtude de a Penitenciária onde o REQUERENTE cumpre sua pena não apresentar as condições necessárias para a concessão de prisão especial.
Pelo exposto, REQUER:
Seja concedida prisão domiciliar ao REQUERENTE, com fundamento no artigo 1º da Lei nº 5.256/67 e nos termos do artigo 2º da lei mencionada.
Nesses Termos,
Pede Deferimento.
Cidade, ....... de .............. de 20XX
Nome do(a) advogado(a)
OAB/UF