EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA ........... ª VARA CRIMINAL DE ........................
Autos nº: .........................
REQUERENTE, já devidamente qualificado nos autos em epígrafe, que lhe move a Justiça Pública, por seu advogado infra-assinado, vem à presença de V. Exa. expor o que segue:
1. O REQUERENTE está preso no Presídio (xxx) situado à Rua (xxx), nº (xxx), Bairro (xxx), Cidade (xxx), Cep. (xxx), no Estado de (xxx), sob a acusação de tentativa de homicídio contra (xxx) no dia (xxx). Sendo que o REQUERENTE ocupa uma cela comum.
2. Porém o REQUERENTE é vereador titular da Câmara do Município (xxx), conforme documento anexo (doc. 1), portanto, posui direito à prisão especial, nos termos art. 295, II, do C.P.P.
Pelo exposto, REQUER:
A transferência do REQUERENTE para prisão especial, com fundamento no art. 295 do C.P.P. e na Lei nº 5.256/67.
Nesses Termos,
Pede Deferimento.
Cidade, ....... de .............. de 20XX
Nome do(a) advogado(a)
OAB/UF