EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA .......... ª VARA PENAL DE ...................
Autos nº:.................
REQUERENTE, já devidamente qualificado nos autos em epígrafe, por seu procurador in fine assinado, com fundamento nos artigo 95, IV do Código de Processo Penal, vem à presença de V. Exa. arguir exceção de ilegitimidade de parte, sob o argumento de que a queixa-crime foi apresentada por pessoa estranha à lide. Requer ainda nesta oportunidade o arquivamento do feito.
Nesses Termos,
Pede Deferimento.
Cidade, ....... de .............. de 20XX
Nome do(a) advogado(a)
OAB/UF