ILUSTRÍSSIMO(A) SENHOR(A) DELEGADO(A) DE POLÍCIA DA ____ª .DELEGACIA DE .....................
REQUERENTE, já devidamente qualificado nos autos do INQUÉRITO POLICIAL nº (xxx), por seu defensor infra-assinado, vem à presença de V. Sa. expor o que segue:
1. O REQUERENTE foi internado no dia (xxx) na Casa de Saúde (xxx) situada à Rua (xxx), nº (xxx), Bairro (xxx), Cidade (xxx), Cep. (xxx), no Estado de (xxx), por motivo de doença mental, e nesta condição permaneceu até o dia (xxx), conforme depreende-se dos documentos anexos (doc. 1) e (doc. 2).
2. Assim pode o indiciado ter desenvolvimento mental incompleto ou retardado, e, constatada essa deficiência o REQUERENTE deveria ser incluído no rol dos inimputáveis.
Pelo exposto, REQUER:
A V.Sa., com fundamento no artigo 149, § 1º do Código de Processo Penal, seja representado o Sr. Juiz de Direito da ____ª Vara Criminal, prevendo para decisão do processo principal, para que, após a oitiva do representante do Ministério Público, determine se proceda ao exame de sanidade mental.
Nesses Termos,
Pede Deferimento.
Cidade, ........ de .................... de 20XX
Nome do(a) advogado(a)
OAB/UF