ILUSTRÍSSIMO(A) SENHOR(A) DELEGADO(A) DE POLÍCIA DA ____ª DELEGACIA DE ....................
Inquérito nº: ....................
REQUERENTE, (Nacionalidade), advogado inscrito na OAB (__) sob o nº (__), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (__), inscrito no CPF sob o nº (__), com escritório profissional na Rua (__), nº (__), Bairro (__), Cidade (__), Cep. (xxx), no Estado de (__), vem à presença de V. Sª. expor:
1. O REQUERENTE foi constituído por (__), já qualificado no boletim de ocorrência policial nº (__), para proceder sua defesa em Inquérito Policial.
2. Deste modo, requer seja juntada aos autos do Inquérito Policial instrumento procuratório em anexo. O REQUERENTE indica o endereço supra para receber intimações e notificações.
Nesses Termos,
Pede Deferimento.
Cidade, ....... de ................. 20XX
Nome do(a) advogado(a)
OAB/UF