EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA .........ª VARA CRIMINAL DE ........................
Autos nº: .........................
REQUERENTE, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da AÇÃO PENAL em que foi processado e julgado pela prática de crime previsto no Art. (__) do Código Penal, condenado a (__) anos de prisão, vem à presença de Vossa Excelência, requerer a concessão de prisão albergue, em razão de ter sido primário quando da prática da infração, de apresentar bom comportamento carcerário e de ter conseguido emprego permanente no estabelecimento (___).
Nesses Termos,
Pede Deferimento.
Cidade, ....... de .............. de 20XX
Nome do(a) advogado(a)
OAB/UF