ILUSTRÍSSIMO(A) SENHOR(A) DELEGADO(A) DE POLÍCIA DA ____ª DELEGACIA DE ........................
REQUERENTE, (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (xxx), inscrito no CPF sob o nº (xxx), residente e domiciliado à Rua (xxx), nº (xxx), Bairro (xxx), Cidade (xxx), Cep. (xxx), no Estado de (xxx), por seu procurador infra-assinado, mandato anexo (doc. 1), vem à presença de V. Sa., com fundamento no artigo 247 do Código de Processo Penal, expor o que segue:
1. Em (xxx) deste mês, às (xxx) horas, nesta cidade, o Delegado Substituto dessa Delegacia de Polícia, Dr.(XXX), (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (xxx), inscrito no CPF sob o nº (xxx), residente e domiciliado à Rua (xxx), nº (xxx), Bairro (xxx), Cidade (xxx), Cep. (xxx), no Estado de (xxx), acompanhado de (xxx) policiais, esteve à residência do ora REQUERENTE, com mandado de busca e apreensão. O referido Delegado vasculhou todas as dependências da casa REQUERENTE, inclusive desorganizando seus pertences, conforme podem testemunhar os vizinhos (XXX), (Nome do vizinho), (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (xxx), inscrito no CPF sob o nº (xxx), residente e domiciliado à Rua (xxx), nº (xxx), Bairro (xxx), Cidade (xxx), Cep. (xxx), no Estado de (xxx), e (XXX), (Nome do vizinho), (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (xxx), inscrito no CPF sob o nº (xxx), residente e domiciliado à Rua (xxx), nº (xxx), Bairro (xxx), Cidade (xxx), Cep. (xxx), no Estado de (xxx).
2. Apesar de legalmente fundamentada, a busca resultou infrutífera, não encontrando a autoridade policial qualquer indício ou prova comprometendo a conduta do REQUERENTE.
3. O Delegado negou-se a esclarecer os motivos da diligência, saindo do local sem dar as explicações solicitadas pelo REQUERENTE.
Pelo exposto, REQUER:
A V.Sa. que dê ordem para que sejam esclarecidos os motivos da referida diligência.
Nesses Termos,
Pede Deferimento.
Cidade, ......... de ..................... 20XX
Nome do(a) advogado(a)
OAB/UF