EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA ......... ª VARA DO TRABALHO DE .......................
Autos nº ..........................
RECLAMADO, já devidamente nos autos da RECLAMAÇÃO TRABALHISTA, que lhe move o RECLAMANTE, por seu advogado abaixo assinado, vem à presença de V. Exa. requerer o deferimento da prova pericial, a ser realizada com o escopo de verificar o grau de insalubridade, alegado em fls. (__) pelo RECLAMANTE, com a consequente designação de perito. Indica, nesta oportunidade, para assistente o Dr. (__), (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (__), inscrito no CPF sob o nº (__), residente e domiciliado à Rua (__), nº (__), Bairro (__), Cidade (__), Cep. (___), no Estado de (__). Protesta pela apresentação de quesitos para a perícia.
Nesses Termos,
Pede Deferimento.
Cidade, ........ de ............. de 20XX
Nome do(a) advogado(a)
OAB/UF