EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA ....... ª VARA CRIMINAL DE .....................
Autos nº:........................
NOME DO ACUSADO, já qualificado, nos autos da Ação Penal em epígrafe que lhe move a Justiça Pública, com incurso nas penas do artigo (xxx) do Código Penal, por seu procurador infra assinado, vem à presença de V. Exa., diante da grave inconveniência da publicidade da audiência e com fundamento no artigo 792, §1º, do Código de Processo Penal, requerer seja determinada a realização do ato judicial em segredo de justiça.
Nesses Termos,
Pede Deferimento.
Cidade, ....... de .............. de 20XX
Nome do(a) advogado(a)
OAB/UF