EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA .......ª VARA DE FALÊNCIA DA COMARCA DE .......................... - UF
Autos nº: (xxx)
REQUERENTE, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da CONCORDATA PREVENTIVA, tendo quitado sua dívida com todos os credores, conforme provam os documentos anexos, vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no Art. 155 do Decreto-lei nº 7.661/45, requerer seja julgada cumprida a concordata, cumpridas as formalidades legais.
Termos que,
Pede Deferimento.
Cidade, ..........., ......................20XX
Nome do(a) advogado(a)