EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA ....... ª VARA DO TRABALHO DE ....................
Autos nº:........................
REQUERENTE, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da ação trabalhista em epígrafe que lhe move o REQUERIDO, vem à presença de Vossa Excelência, informar que se conforma com a decisão, renunciando assim ao recurso e ao prazo para sua interposição.
Nesses Termos,
Pede Deferimento.
Cidade, ..... de ............. 20XX
Nome do(a) advogado(a)
OAB/UF