EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE DA COMARCA DE ………………….
Autos nº: ………………….
REQUERENTE, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da ADOÇÃO do menor (xxx), vem à presença de Vossa Excelência, atendendo ao despacho de fls. (xxx), informar que o menor passará a se chamar (xxx), quando do término do procedimento, adotando o patronímico do REQUERENTE.
Nesses Termos,
Pede Deferimento.
Cidade, ….. de ………………… 20XX.
Nome do(a) advogado(a)
OAB/UF.