DECLARAÇÃO DE DEPENDENTE

(concessão de salário-família – portaria 3.040/82)

Empresa: Condomínio ……………………………………………….

CNPJ: ………………………………………………………………………….

Nome do segurado: ……………………………………………………………………………………………………

CTPS: …………………………………………………… Doc. de identidade: …………………………………….

BENEFICIÁRIOS

Nome do filho                                                     Data do nascimento

Pedro Álvares Cabral                                            10/05/1467

José Bonifácio                                                        13/06/1763

Pelo presente TERMO DE RESPONSABILIDADE declaro estar ciente de que deverei comunicar de imediato a ocorrência dos seguintes fatos ou ocorrências que determinem a perda do direito ao salário-família.

– Óbito de filho;

– Cessação da invalidez de filho inválido;

– Sentença judicial que determine o pagamento a outrem

  (Casos de desquite ou separação, abandono de filho ou perda do pátrio poder).

Estou ciente, ainda, de que a falta de cumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar à devolução das importâncias indevidas, sujeitar-me-á às penalidades previstas no artigo 171 do Código Penal e à rescisão do contrato de trabalho, por justa causa, nos termos do artigo 482 da Consolidação das Leis do Trabalho.

Local e data

                                                                                  ___________________________

                                                                                  Nome do funcionário