EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA ………ª VARA CRIMINAL DE ……………………

Autos nº: …………………….

REQUERENTE, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da AÇÃO PENAL em que foi processado e julgado pela prática de crime previsto no Art. (__) do Código Penal, condenado a (__) anos de prisão, vem à presença de Vossa Excelência, requerer a concessão de prisão albergue, em razão de ter sido primário quando da prática da infração, de apresentar bom comportamento carcerário e de ter conseguido emprego permanente no estabelecimento (___).

Nesses Termos,

Pede Deferimento.

Cidade, ……. de ………….. de 20XX

Nome do(a) advogado(a)

OAB/UF