EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA ……… ª VARA CRIMINAL DE …………………………

Autos nº:……………………

REQUERENTE, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da AÇÃO PENAL que lhe move o Ministério Público, pela prática de crime previsto no Art. (__) do Código Penal, tendo a denúncia sido apresentada no dia (__), portanto, (__) anos após a ocorrência do fato, vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no Art. 109, V, do Código Penal, requerer a decretação da prescrição da infração criminal e o posterior arquivamento do processo.

Nesses Termos,

Pede Deferimento.

Cidade, ……. de ………….. de 20XX

Nome do(a) advogado(a)

OAB/UF