EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA VARA DE EXECUÇÕES CRIMINAIS DE………………..

NOME DO REQUERENTE, já devidamente qualificado nos autos do Processo-Crime nº (__), que tramitou perante a (__)ª Vara Criminal desta comarca, em cumprimento de medida de segurança, encontrando-se internado no estabelecimento (__) e à disposição da Justiça Pública, vem, respeitosamente, à presença de V. Exa., por seu advogado e bastante procurador que esta subscreve, com base no art. 777 do Código de Processo Penal e arts.175 a 179 da Lei de Execução Penal, requerer:

EXAME PARA VERIFICAÇÃO DE CESSAÇÃO DE PERICULOSIDADE

referente à internação determinada no processo supra mencionado, com fulcro nos arts. 96 e 99 do Código Penal, pelas razões de fato e de direito que ora se expõem:

I – O REQUERENTE, devido à verificação de sua periculosidade e inimputabilidade, depois de verificada a sua prática de do crime de (__), tipo previsto no art. (__) do Código Penal, foi internado e assim tem permanecido durante (__) meses.

II – Durante todo esse tempo o requerente não incidiu em qualquer violação, como consta em declarações em anexo.

Dessa forma, requer a V. Exa. que seja requisitado o devido EXAME PARA VERIFICAÇÃO DE CESSAÇÃO DE PERICULOSIDADE, e que de seu resultado surtam todos os efeitos de direito esperados.

Nesses Termos,

Pede Deferimento.

Cidade, ……. de ………….. de 20XX

Nome do(a) advogado(a)

OAB/UF